Urteile zur privaten Krankenversicherung

 

Die Private Krankenversicherung muss einem Patienten die Kosten für eine LASIK- Operation bezahlen. Das Gericht entschied, dass die OP bei Fehlsichtigkeit medizinisch notwendig und trotz anderweitiger Behandlungsmöglichkeiten zu erstatten ist, weil in den Versicherungsbedingungen nicht ersichtlich ist, dass die private Krankenversicherung nur die kostengünstigste Behandlungsmethode bezahlt. Die Entscheidung ist mit Vorsicht zu genießen. Amtsgericht Göttingen, Urt. vom 30.01.2008

 

Ferner: LG Dortmund, Urteil vom 05.10.06, AZ: 2 S 1705.

Zur medizinischen Notwendigkeit der Behandlung: BGH vom 21.09.05, AZ: IV ZR 113/04 in NJW 2005, 3783 ff

 

 

Ta­ri­fe, Wartezeiten

 

Wird eine versicherte Leistung erweitert, muß die Versicherung eindeutig erklären, daß und ob es sich um einen vollständigen Tarifwechsel handelt. Fehlt es an der eindeutigen Erklärung, gelten Wartezeiten und Summenbeschränkungen nur für den neu dazugekommenen Teil.

Die Versicherungsnehmerin hatte eine Zusatzversicherung für die Zahnbehandlung abgeschlossen. Es wurden ihr danach 50 Prozent der medizinisch notwendigen Zahnbehandlungskosten ersetzt. Im Jahr 2005 schloß die VN einen neuen Tarif ab, wonach ihr 100 % der Zahnersatzkosten ohne privatärztliches Honorar und 80 % der Zahnersatzkosten mit privatärztlichen Vergütungsteilen erstattet werden sollten.

Für das erste Jahr ab Abschluß des neuen Vertrages war der Ersatz der Kosten auf 500 Euro und im zweiten Jahr auf 1000 Euro beschränkt. In einem Nachtrag zum Versicherungsvertrag stand, daß sich für den aufgrund der Vertragsänderung hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes Wartezeiten ergeben.

In 2006 fielen rund 4000 Euro für zahnärztliche Behandlung an. Die Versicherung wollte nur 500 Euro zahlen.

Die VN vertrat die Meinung, ihr stünden 50 % der Rechnungen nach dem alten Tarif und 500 Euro nach dem neuen Tarif zu, da sich die Wartezeiten nur auf die Vertragserweiterung bezögen.

Das AG München gab der Versicherungsnehmerin Recht.

Das Gericht war der Meinung, daß bei einer vollständigen Umstellung auf einen neuen Tarif mit neuen Wartezeiten und Höchstsummen eine eindeutige Erklärung der Versicherung zu verlangen ist. Fehlt es daran und sind die Versicherungsbedingungen auch nicht eindeutig, ist die verbraucherfreundliche Auslegung zu wählen. Es kommt auf den objektiven Empfängerhorizont eines vernünftigen Versicherungsnehmers unter Berücksichtigung der beiderseitigen Interessenlage an. Der durchschnittliche Versicherungnehmer wolle bei höheren Beiträgen regelmäßig seinen Versicherungsschutz verbessern und nicht verschlechtern.

Deshalb wurde der Klägerin die Erstattung für unbegrenzte Zahnbehandlung nach dem alten Tarif und 500 Euro für Kosten nach den neuen Tarif zugesprochen.

AG München, Urteil vom 09.04.2008, 212 C 22552/07

 

 

Eine private Krankenversicherung darf nur aus wichtigem Grund fristlos kündigen. Das kann der Fall sein, wenn ein Versicherter arbeitet, während er Krankentagegeld bezieht.

BGH, Urteil vom 18.07.2007, Az: IV ZR 129/06

 

Bei Privatpatienten darf der Arzt auch bei nach Zeit und Schwierigkeit durchschnittlichen Tätigkeiten den 2,3 fachen Gebührensatz abrechnen.

BGH, Urteil vom 08.11.2007, AZ: III ZR 54/07

 

Bei medizinisch nicht indizierten kosmetischen Operationen sind Ärzte an die GÖÄ gebunden.

BGH, Urteil vom 23.03.2006, AZ: III ZR 223/05

 

Ei­ne künstliche Befruchtung mit fremder Eizelle ist in Deutschland verboten. Die private Krankenkasse muß nicht zahlen.

LG Köln,Urteil vom 04.07.2007, AZ: 23 0 347/06

 

 

 

                                                           Versicherungsrecht

Petra Hildebrand-Blume

Rechtsanwaltskanzlei

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